Fue por aquel entonces, en Santander, un 30 de octubre del año 2012, en el que el equipo de Enfermería de la Unidad de Radiología Vascular-Intervencionista del Hospital U. “Marqués de Valdecilla”, abordamos la implantación de reservorios braquiales que hasta entonces eran implantados por Radiólogos, cirujanos y anestesistas en los diferentes hospitales de España, con ello, adquirimos una nueva competencia para la enfermería.

Dentro de la nomenclatura de los accesos vasculares, tanto reservorios implantados en el brazo (independientemente de la zona de implantación) como los implantados en el tórax se consideran dispositivos de accesos vascular totalmente implantables (TIVAD) y en nuestro caso el dispositivo braquial con el que nos iniciamos, era una alternativa a los reservorios tradicionales implantados en el tórax (chest ports) que mejoran la calidad de vida¹ del paciente, con menos riesgos, menos complicaciones^2,3,4,5,6 y menor gasto hospitalario^7,8,9.

Para centrarnos en el tema, el reservorio braquial^1,7,10 es un catéter central totalmente tunelizado donde alojamos el bolsillo en la cara interna del antebrazo por debajo de la fosa antecubital (foto 1); este tipo de dispositivos, hoy en día, están obsoletos ya que se ha visto que existe una serie de complicaciones mayores^3,5,11,12 que con los dispositivos implantados en la zona alta del brazo (upper arm), siendo catéteres que se implantaban de manera no ecoguiada¹³.

La incorporación de la ecografía nos ha permitido no solo un avance con respecto a la zona de implantación del catéter, sino también en la disminución de complicaciones potenciales. Y de esta manera nace el PICC-port.

El PICC-port es un catéter central totalmente tunelizado donde se aloja el portal dentro de un bolsillo realizado en la cara interna del tercio medio/superior del brazo (foto 2) zona verde de Dawson¹⁴ (cuando el PICC-port no está tunelizado) y en el caso de tunelizados en zona amarilla y según las directrices marcadas por grupo italiano GAVeCeLT (grupo italiano de acceso vascular de larga duración)¹⁵.

Foto 1. PICC braquial. Fuente: http://laurenkateholmes.blogspot.com/2015/08/living-with-hickman-line.html

Foto 2. PICC-port  Fuente: Paloma Ruiz Hernández – gruMAVe

La historia de nuestro camino comenzó cuando en julio del 2007 creamos un equipo multidisciplinar formado por la Unidad de Radiología Vascular Intervencionista en la que el equipo de enfermería implantaba catéteres centrales de inserción periférica (PICC) y el Hospital de Día Médico, donde el equipo de enfermería administraba el tratamiento IV y se encargaba de la gestión global del catéter.

En septiembre del 2012, cuando ya contábamos con una experiencia de 900 PICCs de larga duración implantados mediante punción ecoguiada en el tercio medio del brazo y bajo control fluoroscópico, se observó que había un grupo de pacientes que no tenía cobertura. Eran aquellos pacientes con tratamientos alargados en el tiempo, entre 1 y 5 años que, en nuestro hospital, hasta entonces tenían como única alternativa la implantación de reservorios torácicos implantados por un cirujano en quirófano.

En aquel momento apenas se implantaban reservorios torácicos en nuestro hospital y había mucha demora para estos pacientes, alargando con ello el tiempo de espera y la implantación del catéter.

El grupo multidisciplinar decidió que la mejor opción era que el equipo de enfermería de la unidad de Radiología Intervencionista, con conocimientos y experiencia en la implantación de este tipo de catéteres, fuera el responsable de la nueva técnica realizada en otros hospitales de España, implantando e implementando el reservorio braquial como alternativa al torácico, con menos complicaciones, menos espera del paciente y más económico.

Con el fin de implementar esta nueva técnica en el hospital y una nueva competencia para la Enfermería, fue esencial contar con el apoyo de ambos jefes de servicio y con el gran soporte de la por entonces Directora de Enfermería Zulema Gancedo.

A partir de ese momento fue todo: “Aprender y descubrir que algo es posible y que no hay que tener miedo a cambiar si es para mejorar”.

¿Cómo fue la adquisición de conocimientos y cómo pusimos en práctica la técnica de implantación?

La primera parte de la docencia la adquirí en octubre del año 2012 junto al Dr. Urtasun en el Complejo Hospitalario de Navarra. Él me enseñó a colocar los reservorios braquiales, con punción de una vena en la flexura antecubital y tunelización del catéter hasta el bolsillo realizado en la cara anterior y superior del antebrazo, por debajo de la fosa antecubital (foto 3)

Foto 3. Inserción de reservorio braquial (forearm). Fuente: Marta Rubio de las Cuevas

En nuestra trayectoria, totalmente autodidacta, implantamos primero los reservorios braquiales en los que la cámara del reservorio quedaba alojada en un bolsillo realizado en el antebrazo como me habían enseñado y

posteriormente los PICC-port^16,17 en los que el bolsillo lo realizábamos en el tercio medio/superior del brazo. Este procedimiento se realiza en condiciones de estricta asepsia, ya que se trata de una cirugía menor.

La técnica de implantación se basa en acceder al vaso de mayor calibre (basílica, braquial, axilar), en el tercio superior del brazo/axila, mediante punción ecoguiada con equipo de micropunción y utilizando la técnica Seldinger (foto 4)

Foto 4. Inserción de PICC-port. Fuente: Paloma Ruiz Hernández – gruMAVe

Realizamos el bolsillo subcutáneo en el tercio medio/superior del brazo, sobre el músculo bíceps. Tunelizamos (foto 5) el catéter desde el punto de salida del catéter hasta la incisión del bolsillo. Medimos la longitud del catéter, cortamos y conectamos al portal, sellamos el dispositivo y lo introducimos en el bolsillo, apoyado sobre la fascia del músculo bíceps. Cerramos el bolsillo quedando todo el dispositivo recubierto y sin tener contacto con el exterior.

Foto 5. Inserción de PICC-port con tunelización Fuente: Marta Rubio de las Cuevas

En nuestro caso en particular al trabajar en un servicio de Radiología intervencionista, navegamos por los vasos sanguíneos, por la vena cava superior hasta la aurícula derecha, visualizando todas las maniobras mediante fluoroscopia y gracias a ello podemos dejar alojada la punta del catéter en la aurícula derecha, teniendo como concepto purista de “PICC-port” el que incluye la ubicación de la punta del catéter utilizando el Electrodo Intracavitario (ECG-IC) (foto 6)

Foto 6. Visualización de la punta del catéter y del reservorio. Fuente: Marta Rubio de las Cuevas

¿Cuál es nuestra experiencia actual y nuestros objetivos?

Desde el 30 de octubre del año 2012 en que pusimos el primer reservorio por debajo de la flexura anterocubital del brazo hasta junio del 2020, hemos tratado a 530 pacientes, de los cuales 113 fueron reservorios braquiales y 417 PICC-port.

En todos los pacientes nuestra navegación ha estado guiada por la fluoroscopia, dejando la punta del catéter alojada en la aurícula derecha, ya que hay mejor flujo y el movimiento de la punta con el latido cardiaco ayuda a que se produzca menos fibrina en la punta.

En el momento en que tuvimos el caso en el que a las 24 horas la punta del catéter había migrado a ventrículo, reflexionamos sobre lo que podía haber ocurrido. A partir de ese momento comenzamos a observar mediante la fluoroscopia¹⁸ lo que ocurría con la punta de la guía cuando la dejábamos en la aurícula y realizábamos las maniobras de abducción y aducción del brazo, a la que nosotros denominamos “maniobra compás”. Observamos que, realizando esta maniobra, en el 51.1% de los casos la punta no se desplazaba, en el 41.8% se desplazaba hacia dentro de la aurícula, en algunos casos hasta 3 cm y en el 6.6% se desplazaba hacia la vena cava superior.

En nuestra unidad preferentemente utilizamos el brazo no dominante para la implantación si no existe ninguna contraindicación, con el fin de que el paciente pueda utilizar el brazo dominante para las actividades de la vida diaria sin ninguna prohibición. El lado de la implantación no se asocia con la aparición de eventos trombóticos o de oclusión relacionados con el catéter¹⁹.

Comenzamos a implantarlos como nos había enseñado el Dr. Fermín Urtasun Radiólogo Vascular del Complejo Hospitalario de Navarra, mediante punción con abocath en una vena visible o palpable de la fosa antecubital, tunelizando

Nuestro objetivo desde el primer momento ha sido evolucionar y mejorar la técnica de implantación.

En 2013, comenzamos a utilizar el equipo de micropunción para realizar el acceso ecoguiado a la vena por encima de la fosa antecubital. Este equipo minimiza la iatrogenia en el vaso y en las estructuras adyacentes, permitiendo realizar un intercambio de la microguía por la guía hidrofílica de 0.35” que da más consistencia en los siguientes pasos del procedimiento. Aun así, seguíamos dejando el reservorio alojado en el antebrazo. Las tunelizaciones del catéter eran cada vez más largas, llegando a realizar túneles de 9 y 13 cm, sin ninguna complicación asociada a dicho túnel ni durante el procedimiento ni durante el tiempo que se mantuvieron implantados.

Hay que tener en cuenta que la tunelización no es fácil. Nosotras habíamos adquirido los conocimientos mientras instrumentábamos durante muchos años con el Radiólogo Vascular en la implantación de los catéteres venosos centrales parcialmente tunelizados como son los tipos Palindrome y Hickman y habíamos colaborado en la realización de esas largas tunelizaciones.

Después de asistir a un curso donde el Dr. Pittiruti comentó que los implantaba en el brazo, pensamos que podríamos ser capaces de hacerlo y en 2014 comenzamos a implantar estos dispositivos con punción ecoguiada y equipo de micropunción, alojando la cámara del reservorio en un bolsillo realizado en el tercio medio del brazo dejando el dispositivo apoyado sobre la fascia del músculo bíceps y realizando tunelizaciones más cortas entre 1 y 4 cm, dependiendo de la vena puncionada.

También hemos evolucionado en la sutura que cierra el bolsillo donde alojamos el reservorio, realizando en la actualidad el cierre del bolsillo subcutáneo con sutura intradérmica y cianoacrilato (foto 7).

Foto 7. Uso de cianoacrilato en el cierre del bolsillo. Fuente: Paloma Ruiz Hernández – gruMAVe

Indudablemente el paso del reservorio braquial al PICC-port tiene muchas ventajas para el paciente, para el profesional, el centro sanitario y es una opción segura y eficaz para los pacientes con tratamientos prolongados e intermitentes, por presentar:

• Mayor comodidad para el paciente
• Apenas altera el patrón corporal
• Menor pérdida de sangre durante la implantación
• Mayor sujeción sobre el músculo
• Tunelizaciones más cortas
• Menor posibilidad de ulcerarse
• Menor posibilidad de trombosis de la vena

No puedo finalizar este blog sin comentar que una buena implantación no sirve de nada si el cuidado²⁰ y mantenimiento no se realiza de una forma segura y correcta ya que como en cualquier tipo de acceso venoso, es lo que asegura el tiempo de permanencia del catéter.

Este ha sido nuestro camino a lo largo de 7 años, un camino duro, con mucho esfuerzo, retos, aprendizaje, fracasos y logros, donde la enfermería ha demostrado que puede adquirir nuevas competencias siempre que adquiera conocimientos y habilidades.

Bibliografía Referenciada

1. Igor Yoshio Imagawa Fonseca et al. Brachial insertion of fully implantable venous catheters for chemotherapy: complications and quality of life assessment in 35 patients. Einstein 2016;14(4):473-479.
2. Suleman A, Jarvis V, Hadziomerovic A, Carrier M, McDiarmid S. Implanted vascular access device related deep vein thrombosis in oncology patients: A prospective cohort study. Thrombosis Research 2019; 117:117-121.
3. Danielle Tippit et al. Upper-Extremity Deep Vein Thrombosis in Patients With Breast Cancer With Chest Versus Arm Central Venous Port Catheters. Breast Cancer: Basic and Clinical Research 2018; 12: 1–10.
4. Fulvio Pinelli et al. Infection of totally implantable venous access devices. A review of literature. J Vasc Access 2018; 1-3.
5. Shanshan Wu, Waniiao LI, qionqxiao Zhang, Shuting Li, LIzi Wang. Comparison of complications between peripheral arm ports and central chest ports: a meta-analysis. J Adv Nurs 2018; 74(11):2484-2496.
6. Krieger E, Burbridge B.Arm Placement of Vein Ports: A Viable Alternative. The Canadian journal of medical radiation technology  2000; 31(1):12-16.
7. Li G, Zhang Y, Ma H, Zheng J. Arm port vs chest port: a systematic review and meta-analysis. Cancer Manag Res. 2019;11:6099‐
8. Masatoshi Shiono. Upper Arm Central Venous Port Implantation: A 6-Year Single Institutional Retrospective Analysis and Pictorial Essay of Procedures for Insertion. PLOS ONE 2014; 9(3):
9. Patel GS, Jain k, Kumar R, Karapetis CS. Comparison of peripherally inserted central venous catheters (PICC) versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies. Supportive Care in Cancer 2013; 22 (1).
10. Shin-Seok Yang, Moon Sang Ahn. A Comparison Between Upper Arm and Chest for Optimal Site of Totally Implanted Venous Access Ports in Patients with Female Breast Cancer. Annals of Vascular Surgery 2018; 50(1): 128-134

11. Li Yet al. Application and comparison of different implanted ports in malignant tumor patients . World Journal of Surgical Oncology 2016; 14:251
12. C-Y Wu et al. Risk Factors and Possible Mechanisms of Intravenous Port Catheter Migration. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2012; 44: 82e87
13. Hung-Wei Cheng et al.Application of an ultrasound-guided low-approach insertion technique in three types of totally implantable access port H.-W. Journal of the Chinese Medical Association 2014; 77 :246e252.
14. Dawson RB. PICC Zone Insertion Method™ (ZIM™): A systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm. Journal of the Association for Vascular Access 2011; 16(3):156-165
15. Sitio WEB de GaVeCeLT
16. Bertoglio et al. PICC-PORT totally implantable vascular access device in breast cancer patients undergoing chemotherapy. J Vasc Access 2019; 1-7. 16.
17. Pittiruti M, Scoppettuolo G. The GAVeCeLT manual of PICC and Midline: Indications, insertion, management 2017.
18. Pierre-Yves Marcy. Is Radiologic Placement of an Arm Port Mandatory in Oncology Patients?Analysis of a Large Bi-institutional Experience. Cancer 2007; 110(10):2331-2338
19. Lin WY. Right or left? Side selection for a totally implantable vascular access device: a randomised observational study.British Journal of cancer 2017; 117:932-937.
20. Nourbakhsh MK, Nekoee A,Nemati SH, Gheibizadeh M .How to Care for Implanted Ports. Iranian Journal of Blood and cancer 2013;3: 107-114.

Marta Rubio de las Cuevas
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)
Enfermera referente a nivel nacional en implantación de PICC-port
Colaboradora docente en gruMAVe