EL TÉRMINO “PICC” EN LOS MÁS PEQUEÑOS
El acrónimo utilizado como PICC (peripheral inserted central catheter), es un catéter cuya inserción se realiza en las venas periféricas profundas de la zona media del brazo (zona verde de Dawson)I con técnica ecoguiada y cuya punta se localiza mediante sistema de electrodo intracavitario (ECG-IC) y que queda ubicada en el 1/3 inferior de la vena cava superior (VCS). Esta es la descripción de lo que conocemos como hoy en día como ecoPICCII (Figura 1).
Figura 1. Diferentes catéteres Picc existentes en el mercado
Sin embargo, hay cierta confusión a la hora de emplear el término PICC; no tanto en el concepto implícito de lo que es un catéter Picc en su concepto actual , pero si en el uso de ese término, porque un catéter central de inserción periférica también podría ser un catéter tambor (drum) y un epicutáneo caval (EEC).
En el caso de pacientes pediátricos y neonatales (RN) esta confusión en cuánto al uso del término “PICC” es más evidente. Pero: ¿es correcto llamar PICC a un catéter de pequeño calibre (<3Fr) como es el catéter ECC? o, por el contrario ¿deberíamos denominarlo de manera diferente? Los catéteres ECC a menudo se denominan catéteres centrales insertados periféricamente (PICC), y esto tiene sentido porque en realidad son dispositivos de acceso venoso central y porque se insertan en venas periféricas y superficiales.
Basándonos en el concepto actual de PICC y en base a la bibliografía publicada, actualizaciones y nomenclatura de los diferentes accesos vasculares (DAV), podemos decir que, en el caso de los pacientes pediátricos y neonatales, el término ideal debería de ser catéter venoso epicutáneo-caval (ECC) ya que entre PICC y ECC existen grandes diferencias. De hecho, la utilización del término “PICC” referido al ECC en recién nacidos (RN) es una fuente constante de confusión en la literatura científica.
A continuación, explicamos cuáles son esas diferencias y por qué el catéter ECC no puede ser denominado como PICCII,III:
1. Los catéteres epicutaneocavales (ECC) a menudo se denominan catéteres centrales de inserción periférica (PICC), y esto tiene sentido porque en realidad son dispositivos de acceso venoso centra l y porque se insertan en venas periféricas y superficiales.
Sin embargo, la fundación WoCoVA, red mundial reconocida de las asociaciones de acceso vascular, ha recomendado recientemente una nueva terminología del acceso venoso central.
Según WoCoVA, el catéter venoso central (CVC) se define como:
“Dispositivos de acceso venoso central colocados mediante la canulación de venas profundas del brazo (PICC), o venas profundas del área supra / infraclavicular (catéter central insertado centralmente (CICC) o venas profundas de la ingle (catéter central insertado femoralmente (FICC)”.
2. Las venas profundas se definen como “venas que se encuentran a más de 7 mm de la superficie de la piel”. Esto implica que dos de los dispositivos de acceso venoso central más utilizados en los recién nacidos el ECC y el catéter venoso umbilical (UVC), no deben considerarse PICC, ya que se colocan por canulación de venas superficiales (Figura 2)
NOTA: el término PICC (Peripherally Inserted Central Catheter, catéter central de inserción periférica) es utilizado para describir aquellos catéteres para el acceso venoso realizados en un material biocompatible que, implantados en una vena periférica ( la mayoría de las veces, en los miembros superiores) alcanzan una posición central, es decir, la zona de transición entre la vena cava superior (VCS) y la aurícula derecha (AD) Este tipo de catéter tiene una medida comprendida entre 3 y 6 Fr, se implantan con técnica ecoguiada y con kit de micropunción.
El implante de un PICC solo sería posible en un paciente pediátrico si existen venas de diámetro de al menos 3mm. En la mayoría de los casos , es muy poco probable encontrar una vena de calibre superior en el brazo de neonatos y lactantes, por lo que es improbable que se pueda implantar un PICC con ecoguía en este tipo de pacientes. Sin embargo, en neonatos, el ECC se una con el objetivo único de administrar fármacos.
Una línea central se define por la ubicación de la punta del catéter en vena cava superior, en aurícula derecha o en vena cava inferior.
Figura 2. Gama de introductores pediátricos y neonatales Vygon
3. Los ECC que insertamos en los RN son completamente diferentes de los PICC, que utilizamos en niños y adultos (Figura 3)
4. Los ECC son catéteres de pequeño calibre (1–2.7Fr) hechos de silicona o poliuretano (PUR) de segunda generación, insertados a través de venas superficiales de las extremidades o el cuero cabelludo mediante visualización directa de la vena.
Los PICC son catéteres más grandes (3 Fr- 6 Fr), hechos de PUR de 3ª generación, usualmente power injectable, insertados en las venas profundas del brazo (braquial, basílica o axilar) y con técnica ecográfica.
5. Hay un gran salto tecnológico entre estos dos dispositivos (ECC y PICC) que se traduce en diferentes usos. Los PICC son apropiados para:
• Extracción hemática.
• Infusión de alto flujo (hasta 1 ml / s frente a 1 ml / min de ECC).
• Monitorización hemodinámica (presión venosa central (PVC),muestreo venoso central para saturación de oxígeno en sangre venosa mixta, etc.).
• Administración de derivados.
6. Su punta se puede ubicar de manera segura usando un electrocardiograma intracavitario (ECG-IC), difícil de usar para ECC.
7. El diagnóstico de colonización o infección por PICC es más preciso y consistentemente posible por el método tiempo de positividad retardado (DTP), que no es aplicable a ECC.
8. El tiempo de permanencia entre PICC y ECC no es el mismo. Aunque existe una cierta incertidumbre con respecto a la duración real de un ECC, varios informes muestran que, al menos en los RN prematuros, el riesgo de complicaciones infecciosas y mecánicas de los ECC aumenta enormemente después de 14 díasIV,V,VI,VII,VIII .Por lo tanto, en muchos cuidados intensivos neonatales unidades (NICU), estas líneas se reemplazan rutinariamente por otras nuevas después de 2 semanas. Cuando la duración esperada de la infusión intravenosa es más allá de 2-3 semanas, una opción más apropiada de acceso venoso central es la colocación de catéteres de PUR de mayor tamaño (3-4 Fr) mediante punción percutánea guiada por ultrasonido y canulación de la vena yugular interna, de la vena braquiocefálica (CICC) o de la vena femoral (FICC).
Figura 3. Gama de catéteres venosos pediátricos y neonatales Vygon
El paciente pediátrico y neonatal en palabras de nuestro colaborador y experto en AV neonatales y pediátricos Antonio Verdúo Barranco “no es un adulto en miniatura”, un uso indiscriminado de su capital venoso sin seguir un criterio conservador, puede producir un deterioro venoso consecuente originando una disminución de la calidad de vida del niño y alteraciones en su neurodesarrollo. El tamaño de los vasos en estos pacientes es menor y por tanto requiere de habilidades técnicas y debido a que sus sistemas, tanto biológicos como psíquicos, no han alcanzado la madurez, por lo que son más frágiles y susceptibles de daño.
Por tanto, es entendible, que hablando de materiales, calibres y técnicas empleadas en la cateterización venosa difieran de las empleadas en adultos.
El catéter EEC hasta ahora ha sido un catéter específico en estos pacientes y por tanto único e inherente en ellos. A pesar de reunir parte de las características necesarias para denominarse PICC no lo es, no solo por el material y el tiempo de permanencia del catéter, sino también por la técnica de implantaciónIX y localización de la punta del catéterX, difiriendo con respecto al término que conocemos hoy en día como ecoPICC, haciéndolo por tanto diferente no solo en su terminología, sino también en su concepto.
BIBLIOGRAFÍA REFERENCIADA
I. Robert B Dawson. PICC Zone Insertion Method™ (ZIM™): A systematic approach to determine the ideal insertion site for PICCs in the upper arm.
II. Mauro Pittiruti, Giancarlo Scoppettuolo. Manual GaVeCeLT de Picc y Midline: indicaciones de inserción y manejo. Editorial Edra 2016.
III. Giovanni Barone, Mauro Pittiruti. Epicutáneo-caval catheters in neonates: New insights and new suggestions from the recent literature. JVA 2019; 1-5.
IV. Sengupta A, Lehmann C, Diener-West M, et al. Catheter duration and risk of CLA-BSI in neonates with PICCs. Pediatrics 2010; 125: 648–653.
V. Erhard DM, Nguyen S, Guy KJ, et al. Dwell times and risk of non-elective removal of 1-French peripherally inserted central catheters according to catheter tip position in very preterm infants. Eur J Pediatr 2017; 176: 407–411.
VI. Masilamani K and van der Voort J. The management of acute hyperkalaemia in neonates and children. Arch Dis Child 2012; 97: 376–380.
VII. Van den Berg J, Lööf Åström J, Olofsson J, et al. Peripherally inserted central catheter in extremely preterm infants: characteristics and influencing factors. J Neonatal Perinatal Med 2017; 10: 63–70.
VIII. Milstone AM, Reich NG, Advani S, et al. Catheter dwell time and CLABSIs in neonates With PICCs: a multicenter cohort study. Pediatrics 2013; 132: e1609–e1615.
IX. Mauro Pittiruti. Ultrasound Guided Central Vascular Access in Neonates, Infants and Children. Current Drug Targets, 2012;13(7):961-969.
X. Zhou L, Xu H, Liang J, Xu M, Yu J. Effectiveness of Intracavitary Electrocardiogram Guidance in Peripherally Inserted Central Catheter Tip Placement in Neonates. J Perinat Neonatal Nurs 2017; 31(4):326-331.
